No. KTP*:


Nama pemilik usaha*:


Nama Usaha:


Telepon*:


Email:


Alamat Usaha*:


Desa/Kelurahan*:


Kecamatan*:


Kabupaten/Kota*:


Propinsi*:


NPWP:


Jenis usaha*:


Jenis badan usaha:


Klasifikasi usaha*:


Jumlah modal usaha*:


Aset tahun lalu:


Aset 2 tahun lalu:


omset tahun lalu:


Omset 2 tahun lalu:


Jenis produk*:


Legalitas produk*:


Sarana yang digunakan*:


Capaian/Potensi Naik Kelas:


No. registerasi pendamping:


Jumlah tenaga kerja*:


Nama pendamping: